Lorenzo De Caprio, Luigi Quagliata, Maria Triassi, Raffaella Di Matteo, Cristiana Campaiola, Alessandra Dionisio, Fabiana Rubba

I Medici e le Linee Guida in Medicina. Che ne pensano i docenti di un policlinico universitario?

(Prof. Lorenzo De Caprio. Associato di Geriatria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Napoli “Federico II”; Vice Direttore Sanitario Azienda Universitaria Policlinico “Federico II” di Napoli; Membro del comitato scientifico del Centro Interuniversitario di Ricerca Bioetica di Napoli e socio fondatore dell’Istituto Italiano di Bioetica. Campania; Dott. Luigi Quagliata. Direttore Sanitario Azienda Universitaria Policlinico “Federico II”; Prof. ssa Maria Triassi. Ordinario di Igiene, Direttore del Dipartimento di Igiene Ospedaliera, Medicina del Lavoro e di Comunità Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Napoli “Federico II”; Dott.ssa Raffaella Di Matteo. Medico in formazione. Scuola di Specializzazione in Igiene Facoltà di Medica e Chirurgia Napoli; Dott.ssa Cristiana Campaiola. Specialista in Igiene, Contrattista presso la Direzione Sanitaria AUP “Federico II”. Socio dell’Istituto Italiano di Bioetica. Campania; Dott.ssa Alessandra Dionisio. Scienze della Comunicazione. Cattedra di Teoria e Modelli di Controllo Sociale. Facoltà di Scienze della Formazione. Istituto Universitario Suor Orsola Benincasa, Napoli. Socio dell’Istituto Italiano di Bioetica. Campania; Fabiana Rubba°. Medico in formazione. Scuola di Specializzazione in Igiene Facoltà di Medicina e Chirurgia Napoli)

Summary:
Authors submitted to Federico II Medical school teachers a questionnaire about guidelines in medicine (GLs). The purpose was to know their concern about: a) GLs and effects on quality of clinical care; b) GLs as economic and managerial tools; c) GLs and legal medicine concern; d) GLs and professional autonomy issue. Medical school teachers expressed their stand-point about GLs definition and drafters. Authors finding was poor ethical ingight to GLs. Medical school teachers beware GLs harmful as control and govern tools, although potentially useful in quality management of medical care.
Key words: guidelines in medicine

Introduzione
Il progresso tecnico ha posto i medici davanti ad un pluralismo così vasto di offerte terapeutiche da rendere necessario selezionare tra le tante opzioni disponibili quelle meglio documentate[1]. La proposta di introdurre linee guida (LG) nasce dunque con l’obbiettivo assistere i medici nello scegliere le tecnologie più appropriate nelle diverse situazioni cliniche [2]. Facendo propri tali orientamenti il D.Lgs. 229/99 ne sollecita l’implementazione “allo scopo di favorire, all’interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale e di assicurare l’applicazione di livelli essenziali di assistenza”. Come nota Trabucchi : “ non è più possibile discutere…si deve pensare a come poterle costruire nella maniera più corretta ed utile rispetto agli outcomes clinici e alla qualità della vita dei pazienti “[3].
Le vicende della politica sanitaria hanno tuttavia modificato il senso originario delle LG. Queste, infatti, possono essere adoperate per il controllo burocratico ed amministrativo [4] dell’operato del medico e possono rappresentare una minaccia per i valori che regolano l’esercizio della medicina. Al riguardo, la letteratura intorno poco o nulla ci dice delle opinioni dei medici nei confronti delle LG. Questione non di poco conto poiché per il buon esito di tutta operazione è necessario che i medici partecipino e sostengano il cambiamento; al contrario sembra che le LG stiano suscitando in parte di loro dubbi e diffidenze.
Queste considerazioni spinsero la Direzione Sanitaria ed il Dipartimento di Igiene Ospedaliera, Medicina del Lavoro e di Comunità dell’Azienda Universitaria Policlinico dell’Ateneo Federico II di Napoli ad avviare una ricerca tesa a conoscere mediante questionario l’opinione dei docenti della facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Ateneo “Federico II” di Napoli sulle problematiche connesse all’introduzione di LG nella pratica professionale.
Sembrò interessante acquisire i pareri dei professori universitari poiché costituiscono una categoria di medici differente dalle altre. Nella generalità dei casi, i migliori ricercatori, i rappresentanti delle più importanti società scientifiche, gli opinion leaders, i revisori ed i direttori delle maggiori riviste appartengono al mondo accademico. Va anche considerato che i docenti medici non raramente partecipano alla vita politica ed influenzano i destini della sanità a livello nazionale e regionale. Pertanto, nelle vesti di scienziati produttori, esperti banditori, comunicatori e decisori, gli accademici giocano un ruolo importante nel percorso che porta alle LG, ma sono anche essi medici e dunque anche essi sono destinati a subire le LG. 
Data la specificità clinica delle LG, il questionario, elaborato dai dirigenti della Direzione Sanitaria e da un esperto di Scienze della Comunicazione, fu consegnato ai 179 professori ordinari ed associati direttamente impegnati nelle attività cliniche e chirurgiche dei dipartimenti assistenziali (DAS). Centoquarantacinque dei 179 docenti (81 %).ritornarono il questionario debitamente compilato in tutte le sue parti.
Il questionario era costituito da tre gruppi di quesiti. Le sette domande presentate in tabella 1 avevano come scopo quello di conoscere gli orientamenti di pensiero su : a) gli effetti delle LG sulla qualità delle cure (domande 1,3, 7); b) la possibilità che le LG divenissero strumenti di controllo economico amministrativo (domande 4 e 5); c) le implicazioni medico-legali (domanda 6); ed infine d): se le LG contraddicessero il principio di autonomia professionale (domanda 2). Successivamente i docenti erano invitati a scegliere quale ritenessero la migliore definizione di LG tra le tre proposte dagli AA (tab.2). Il terzo quesito (tab.3) riguardava la scelta delle figure professionali che avrebbero dovuto partecipare alla formulazione di linee guida. L’intervistato era invitato a scegliere fino a sette figure tra quattordici proposte dagli estensori del questionario. L’elaborazione è consistita nell’immagazzinamento dei dati raccolti su supporto informatico e nella elaborazione tramite foglio di calcolo Excel.
Linee Guida e Qualità delle Cure
Nel nostro Paese, come in altri contesti, le LG sono state oggetto di dibattito e strumento di razionalizzazione in varie esperienze sul campo. Ma qui come altrove discussioni e sperimentazioni hanno sortito effetti pratici al di sotto delle attese[5],[6],[7]. Il nodo cruciale della questione è dunque capire se i medici sono disposti ad adottare uno strumento che promette di migliorare la qualità dell’assistenza ma che uniforma scelte ed azioni. I medici anche davanti alla stessa situazione clinica tendono ad adottare comportamenti tra loro diversificati. Cultura, preparazione, valori, credo religioso, tipologia del paziente, ambiente di lavoro, risorse ed altri fattori generano una variabilità di scelte e di conseguenti spese sorprendentemente, eccezionalmente ampia [8].
Le LG puntano ad elevare il livello tecnico-scientifico delle competenze mediche uniformandolo al grado più alto possibile in ciò coerenti con il convincimento secondo cui si possa insieme migliorare la qualità dell’assistenza offerta agli utenti e, per via della uniformità di scelte, semplificare anche il controllo di gestione e ridurre le spese. Se è bene innalzare il grado di preparazione dei medici, non è detto che l’uniformità delle scelte migliori di per se stessa la qualità dell’assistenza. Questo per dire che l’uniformità delle scelte rischia d’essere l’obiettivo di tutta la manovra per le favorevoli ricadute che ha nella gestione manageriale. Come facendo proprio l’articolo di fede, gli intervistati, a larga maggioranza appaiono convinti che le LG possano avere favorevoli ricadute sulle qualità delle cure ed uniformare le prestazioni offerte (tab.1: domande 1, 3 e 7). Tuttavia la cultura delle LG sembra ancora insufficientemente diffusa. Mentre a grande maggioranza i docenti sono convinti che le LG migliorino la qualità dell’assistenza, queste sono state adottate in poco più della metà dei dipartimenti assistenziali.
Le Linee Guida: uno strumento per il controllo aziendale?
Per uscir fuori dalla crisi economica del SSN, gli anni ’90 sono il momento dell’aziendalizzazione e dei primi tentativi di razionalizzare spese e prestazioni. Quale che sia il giudizio sulla manovra, questa ha avuto significative implicazioni sui destini delle LG. Con un occhio di riguardo all’efficienza delle organizzazioni ed alle risorse impiegate, le aziende ospedaliere hanno iniziato a valutare l’operato dei medici con una intensità prima sconosciuta. Le trasformazioni hanno ridefinito il rapporto tra il medico e gli amministratori in generale a vantaggio dei secondi. Questi si sono visti riconosciuto il diritto di intervenire in ambiti che un tempo erano loro tabù ed il medico ha visto la sua autonomia limitata da altri poteri. E si tratta di una rivoluzione clamorosa rispetto alla tradizione che assegnava al medico il ruolo di decisore unico, spesso anche per quanto riguarda le risorse da impegnarsi. Le LG a questo punto sfuggono, in un certo senso, di mano alla professione. Diventano nello stesso tempo sia lo strumento atteso, quello con cui il dottore può proteggersi da poco gradite interferenze esterne, sia quello temuto, quello con cui gli altri, con la scusa di migliorare l’efficienza dei processi, entrano nel merito delle sue decisioni.
Al momento è solo auspicabile che le LG non diventino strumenti finalizzati al mero contenimento dei costi. Il bene comune potrà essere perseguito solo se le LG vengono adottate nella prospettiva d’innescare nei medici quel cambiamento culturale e morale capace di combattere la futilità in medicina. Collocandosi tra l’ economia e la filosofia morale, il concetto di futilità esprime un giudizio negativo in entrambi gli ambiti. Giudica inutilmente costosi gli interventi di dubbia efficacia. e dunque li condanna come moralmente inaccettabili. E’ da augurarsi che le LG possano ridurre le spese futili e liberare risorse che le aziende possano impiegare in modo più efficace ed efficiente, dunque consono ai fini etici della professione e di un sistema sanitario che si dichiara fondato sulla solidarietà.
Le risposte date alle domande 4 e 5 (tab.1) sembrano rivelatrici delle perplessità e dei dubbi della classe medica. Una risicata maggioranza degli intervistati ritiene che l’adozione delle LG possa condurre ad una quanto mai generica ottimizzazione delle risorse, ma, quando poi la domanda verteva sulla possibilità che LG si prestassero al controllo del loro operato per mezzo della leva economica, non è emersa una chiara opinione. Il campione si è frammentato tra quelli convinti che le LG possano permettere alle aziende di controllarli, quelli che non lo credono, e quelli che stanno in attesa degli eventi e probabilmente li temono. Intanto strane domande hanno preso forma nelle teste dei dottori. Le LG consigliate ai medici da teorici della medicina “che cosa sono? Che cosa si prefiggono?” [9]. “Sono una spinta a migliorare l’assistenza, od uno strumento...messo in mano ai controllori dei comportamenti medici? I medici dovrebbero essere disposti ad adottarle…ma accettando il concetto che la libertà clinica…non ha più diritto d’esistere. Qualcuno ha scritto che la libertà clinica è un bene così prezioso ( e pericoloso) che va razionato…I medici tengano gli occhi ben aperti, le linee guida potrebbero essere usate per attuare illecite intrusioni, o per esercitare indebite pressioni nei confronti dei medici “[10].
Linee Guida, aspetti medico-legali
In una situazione in cui la figura del medico si è indebolita nella considerazione della gente, il pluralismo delle opzioni congiunto con il carattere autoreferenziale delle decisioni, aumenta il rischio di essere chiamati in giudizio. Dunque è nell’interesse dei medici e dei pazienti che clinici e chirurgi tutelino prima i loro pazienti e poi se stessi adottando scelte diagnostiche riconosciute dalla comunità scientifica, ufficialmente esplicitate e condivise dai pazienti.
Le LG rivestono una ambigua importanza medico-legale per le conseguenze che hanno in campo civile e penale[11]. La loro applicazione non è obbligatoria, ma in quanto espressione di evidenze dimostrate e riconosciute, possono assumere valore normativo in un dibattimento e può essere molto rischioso per il medico non rispettarle se poi non si è in grado di giustificare con pari forza scientifica le motivazioni della sua mancata adesione. Dall’altra parte, le LG non hanno una chiara valenza deresponsabilizzante, ma, in quanto raccomandazioni forti o protocolli operativi basati su indiscutibili prove di efficacia, possono meglio proteggere medici ed aziende dalle azioni intentate dai pazienti e dai loro avvocati.
La risposta alla domanda 6 (tab. 1) rispecchia le ambiguità della questione. Gli intervistati si sono divisi in tre gruppi di analoga consistenza numerica. Il 38% del campione ritiene che LG tutelino il medico, il 28% non condivide questa posizione ed il 32% dichiara la propria incertezza.
Prescindendo dall’uso delle LG nelle aule di tribunale, gli AA giudicano fuori luogo la diatriba fra coloro che sostengono che l’aver applicato le LG possa essere un argomento di difesa, e coloro che vedono le L-G uno strumento che potrebbe essere indiscriminatamente applicato a tutti, anche a chi, scientemente ed a ragione, può aver derogato alle LG.
Piuttosto, conseguenza ovvia della previsione probabilistica “a posteriori”, d’una scienza empirica come la medicina, uno dei problemi più delicati della pratica clinica risiede nell’incertezza “a priori”  che grava sugli esiti di tutti gli interventi. Questo è problema che nessuna LG può risolvere od attenuare, ma che tutte possono esasperare. In questo senso, le LG dovrebbero assumere il ruolo di parametri di valutazione nei cui confronti il magistrato può analizzare il comportamento del medico, valutando se, come e quanto si è discostato dal modello i riconosciuto. In sintesi, il medico non dovrebbe essere giudicato in base all’applicazione o meno delle LG, ma piuttosto in base a quanto ha saputo essere “coscienzioso” nella cura del paziente.
Linee Guida ed autonomia professionale
La domanda: << Ritiene che le LG siano il contraddizione con il principio dell’autonomia della professione medica?>> Poneva i docenti davanti alla cruciale questione del rapporto tra LG ed autonomia professionale. I docenti a grandissima maggioranza non ravvisarono in esse alcun pericolo per la libertà professionale.
Considerato che l’autonomia del medico ha senso solo se può concretamente esplicarsi nel contesto sociale oltre che tecnico e che l’adozione di LG può avere complesse ricadute negli ambiti interpersonali, sociali, economico-amministrativi ed etici della medicina, la posizione espressa dai docenti è comprensibile solo se ci si cala nella prospettiva di professionisti che attribuiscono alle LG esclusivo valore tecnico-operativo.
Negli anni 50 Karl Jaspers sostenne energicamente che la cultura della Tecnica avrebbe sempre di più disumanizzato l’arte della medicina [12]. A conferma, oggi più che mai il malato non sopporta il tecnico capace di prestazioni standardizzate e cerca un medico che si interessi alla sua sofferenza e ne comprenda gli intimi bisogni.
Da questa prospettiva, le LG, in quanto prodotti finalizzati al miglioramento operativo, trasmettono mentalità e cultura tecnica e potrebbero ulteriormente e negativamente influenzare il rapporto umano tra medico e paziente. Inoltre, le LG, poiché presentano la struttura fredda e rigida della sola evidenza tecnico-scientifica, possono essere avvertite tanto dal medico quanto dal paziente come d’ ostacolo alla libertà personale.
Se è diritto del paziente ricevere una corretta e completa informazione sulle eventuali alternative ad un trattamento, queste non possono essere ricondotte ad una offerta codificata. La possibilità che alcune alternative terapeutiche pur efficaci non possano essere proposte perché di costo eccessivo è concreta, ma se questa è la politica, limitando l’autonomia del medico si colpisce quella del paziente ed il suo diritto a ricevere cure appropriate . Tali libertà non possono né dovrebbero essere illimitate, ma risultare circoscritte a tutti gli interventi di dimostrata efficacia e le LG dovrebbero assicurare ai medici ed ai pazienti margini di manovra sufficientemente ampi da rendere possibili ragionevoli e flessibili linee di condotta.
Un’altra insidia connessa all’adozione di LG consiste nei loro effetti di retroazione sulla libertà della ricerca e questo anche per come essa viene oggi condotta. Uno dei nodi culturali che si spera di sciogliere con le LG, risiede nel trasferimento sic et simpliciter della cultura industriale del “successo” in medicina: “cui è sottesa l’ipotesi che la malattia è vincibile, purché s’impegnino risorse economiche, ricerca e tecnologie avanzate. Questo ottimismo è condiviso dall’industria che, nell’area delle tecnologie avanzate, ha potuto sviluppare investimenti di grande successo”. E’ anzi presente nella sanità il fenomeno per cui l’industria oltre a proporre tecnologie derivate dalla collaborazione con l’università sia in grado di orientare la domanda ed il mercato e “desidero sottolineare ...che l’industria è in grado di far crescere la domanda a prescindere dalla dimostrata utilità del prodotto proposto[13]”. 
Il rischio connesso al pur giusto ragionamento è quello classico che fa di tutta l’erba un fascio. Un esempio degli effetti collaterali ed indesiderati che le LG possono suscitare nasce dalla constatazione che molta libera e buona ricerca è nata ed ancora nasce dalla ormai problematica collaborazione tra accademia ed industria privata. Ma, nel momento in cui la politica decide d’erogare, tra i farmaci efficaci in una determinata patologia, uno od alcuni di questi, gratifica certi ricercatori e non altri, privilegia certe industrie e non altre. L’introduzione delle LG insidia sottilmente la libertà della ricerca in quanto apre, chiude e restringe insieme laboratori e nicchie di mercato.
Definizione delle Linee Guida
Non a caso la scelta della definizione da attribuire alle LG è controversia tanto dibattuta quanto irrisolta. Spinoza stesso ci avverte del pericolo. Insegna che: “la vera definizione di una cosa non implica né esprime altro che la natura della cosa definita”[14]. Nel momento in cui le LG vengono de-finite in un modo o nell’altro sarà questo a de-terminare le scelte professionali in un modo e non nell’altro.
Definire le LG come: “asserzioni” sembra l’opzione che più salvaguardia l’autonomia professionale in quanto le LG verrebbero a rappresentare uno strumento di indirizzo valido in ben precise situazioni e non sempre e ovunque. Se le LG assumono il significato di “raccomandazioni” limiteranno le scelte del medico più delle asserzioni, ma meno degli algoritmi o dei protocolli. Per i primi s’intendono schemi rigidi e predefiniti di comportamento che descrivono le procedure che devono essere seguite nelle situazioni specifiche. Affine sostanza costrittiva hanno i protocolli che rappresentano percorsi diagnostico-terapeutici normati a livello centrale e dai quali non ci si deve discostare[15]. 
Preso atto che non è in discussione se i medici debbano o meno essere aiutati od orientati, ma, per così dire, il grado dell’aiuto, il peso di un orientamento che pericolosamente pendola tra la bonaria asserzione, la paterna raccomandazione e la dura imposizione abbiamo invitato i docenti a scegliere la migliore definizione, (tab.2).
Il 5.1% ed il 14.7% degli intervistati si è espresso a favore della definizione che attribuisce alle LG il significato rispettivamente di “asserzione” ed “algoritmi o protocolli”. In accordo con quanto emerge dalla letteratura, la grande maggioranza ritenne “migliore” la definizione che attribuisce alle LG il significato della “raccomandazione” (75.8).
Secondo gli AA, viste dalla prospettiva del linguaggio, le cose potrebbero stare in modo diverso da come pensano i docenti intervistati perché qui le differenze di significato tra asserzione, raccomandazione e algoritmi o protocolli sfumano come d’incanto.
La questione assume un intrigante aspetto se si considera che se è vero che: “una asserzione altro non è che un enunciato che può essere vero o falso e di cui si può sempre dimostrare la verità o la falsità”[16] è parimenti vero che la medicina non tratta asserzioni “normali” ma “di tipo scientifico”. Asserzioni la cui veridicità si fonda su fatti di-mostrati da prove sperimentali e ne consegue che solo dimostrazioni scientifiche di maggiore consistenza e di segno opposto possono opporre asserzione ad asserzione. 
Ma non solo. Perché scientifiche le asserzioni della medicina contengono latenti “ enunciati normativi”. La tradizionale separazione positivistica tra lo << E’ >> del linguaggio della scienza ed il << Deve >> del linguaggio della morale è stata fortemente dimensionata dai sociologi della conoscenza e dai filosofi del linguaggio [17]e la sovrapposizione tra questi due tipi di linguaggio è particolarmente evidente in medicina.
L’enunciato descrittivo : <<le nuvole sono di vapor acqueo>> esprime una verità di scienza che non ha implicazioni normative, ma se la LG consiglia il farmaco X perché asserisce che “il farmaco X è efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare da ipercolesterolemia”, questo giudizio di fatto pone un giudizio di valore. Il fatto non genera un amichevole consiglio ma fonda una norma. Solo il medico che adeguandosi alla LG prescrive il farmaco X fa il bene del paziente, dunque solo quel comportamento è Bene.
Di che è fatta poi in concreto una “raccomandazione”? Se la LG “raccomanda” una serie di comportamenti è implicito che si vogliono quei comportamenti e non altri. Quello che salva l’ autonomia del medico è che la raccomandazione, in quanto tale, non prevede sanzioni. Come a dire che il passo da compiere per passare dalla norma implicita alla norma esplicita è corto, cortissimo e si compie nel momento in cui, per esempio, s’immagina un premio per chi liberamente segue le raccomandazioni, e nessun premio per chi con pari libertà se ne allontana. O per dirla in altro modo, sono molte le vie che si possono percorrere se si decide di trasformare quelle che sembrano bonarie asserzioni o paterne raccomandazioni in “leggi” di fatto.
Chi decide?
In un sistema sanitario stretto tra richieste illimitate e risorse limitate, come separare i trattamenti medici utili da quelli futili? Come riconoscere i bisogni che necessitano di adeguate risposte? Come organizzarli secondo una condivisa gerarchia ? Quali criteri scientifici, etici e politici si devono seguire?
Il problema delle LG presenta tre momenti preliminari da affrontare dovendosi individuare chi e perché decide dell’utilità di un trattamento; chi e perché chiarisce il termine: bisogno e poi individua i bisogni assistenziali di una popolazione; chi e perché definisce i criteri di allocazione delle risorse. 
Tradizionalmente l’ istituzione medica ha svolto il ruolo di protagonista nel processo decisionale, ma attualmente alla molteplicità delle istituzioni che curano gli interessi delle diverse categorie mediche si è aggiunta la frammentazione della comunità scientifica in tante sottocomunità ognuna delle quali, per evitare di trovarsi un domani nella posizione degli assenti che hanno sempre torto, tende a far pesare i proprio interessi. Nel ristretto ambito di una specializzazione medica, nella più ristretta dimensione di una data patologia, il pluralismo delle opzioni scientifiche combinato con il pluralismo degli interessi da difendere si è trasformato in un pluralismo di LG la cui unica e vera caratteristica è quella di esprimere il carattere autoreferenziale delle società scientifiche e delle organizzazioni professionali che le propongono[18].
Ma la situazione è ancora più ingarbugliata. Altri poteri forti intervengono sulla scena delle decisioni: quelli rappresentativi della politica sanitaria, quelli aziendali economici ed amministrativi , quelli delle organizzazioni che curano gli interessi dei cittadini utenti. La pluralità delle parti in causa non semplifica il processo decisionale ma lo complica. Ciascun rappresentante porta avanti interessi concreti ed è ben deciso ad imporli agli altri. La contesa relativa alle figure professionali che devono partecipare e materialmente stendere le LG è controversia nella controversia.
Al riguardo, (tab.3) abbiamo interrogato i professori universitari ma prima di commentare le scelte espresse vanno chiariti i limiti del quesito come da noi posto.
Anche se tutti convengono che il team per la redazione delle LG deve essere multidisciplinare a tutt’oggi è tutt’altro che chiaro quali siano le figure a cui affidare l’incarico[19],[20]. Gli AA sottoposero ai docenti un elenco arbitrario forse provocatorio che potrà sembrare eccessivo o carente al lettore. Si preferì non includere gli ospedalieri, che tra l’altro si stanno dando LG diverse da quelle proposte dalle società accademiche, mentre si inclusero i medici di medicina generale. Inoltre gli AA si astennero dallo specificare se le LG da redigere avessero futura applicazione all’interno della AUP o fossero destinate ad una più ampia diffusione.
Le scelte espresse dai docenti mostrano che tendono a salvaguardare gli interessi della categoria. La commissione di sette membri, da loro nominata, dovrebbe essere composta principalmente da universitari in quanto esperti del settore e poi nell’ordine da figure provenienti o legate all’area medica. I docenti non gradirono la partecipazioni di figure non mediche: rappresentanti delle istituzioni pubbliche, delle associazioni dei pazienti, amministratori, giuristi, filosofi morali, bioeticisti, ed infermieri. Allo stesso modo venne respinto l’intervento di medici non legati al mondo accademico inclusi i rappresentanti dell’ordine dei medici.
Al contrario di quanto credono gli universitari, “ anche se nessuno dubita che tra i protagonisti debbano figurare gli specialisti delle diverse discipline in quanto portatori delle conoscenze tecniche e dell’esperienza clinica necessaria”, quando si tratta di LG i clinici specialisti da reclutare “dovrebbero essere dipendenti del SSN anziché dell’Università. In tal modo si evita ulteriore oggettiva distorsione, in quanto i fini dell’università (didattica e ricerca) non coincidono con quello di assistenza sanitaria del SSN. Inoltre le commesse all’Università per la ricerca in campo sanitario sono oggi attribuite in gran parte da soggetti diversi rispetto al SSN e il meccanismo di attribuzione di tali commesse non è sotto il controllo del SSN, benché le relative ricadute lo coinvolgono pesantemente. E infine gli universitari non rispondono al SSN…ciò fa sì che una partecipazione degli universitari vada ricercata, purché non predominante e preferibilmente come consulenti[21]”.
Le pesanti affermazioni di Donzelle e Sghedoni mettono al centro della discussione il conflitto d’interesse in medicina e accusano il mondo accademico di poco decorose collaborazioni con l’industria[22]. Agli autori sembra ingenuo credere che quei soggetti diversi dal SSN che danno commesse all’accademia limitano le loro attività in quest’ambito e non trovino bocche da sfamare… in altri ambiti.
Conclusioni
Gli AA. non hanno nessuna simpatia nei confronti delle LG ma ritengono inevitabile la loro adozione nella pratica medica. A questo ci portano i costi dell’assistenza, la complessità delle cure, la complicazione delle organizzazione sanitarie, il moltiplicarsi ed il crescente costo delle tecnologie, le pressioni del pubblico, il contenzioso medico legale, il conflitto d’interesse. Nessuno al momento può dire se le LG guariranno la medicina da tutti i suoi mali, ma se vogliamo che la cura non uccida il malato, è necessario che tutti siano consapevoli sui rischi connessi alla terapia che si tenta. I rischi delle LG sono in ultima analisi quelli che prospettò Platone nel “Politico”. Facendo esplicito riferimento all’arte medica[23], Platone ipotizzò una sorta di esperimento intellettuale in cui i medici, spogliati della loro autonomia, si sarebbero riuniti per trasformare in legge sanitaria il punto di vista della maggioranza su come praticare la medicina. Platone sottolineò che caratteristiche importanti dell’abilità clinica come la capacità d’affrontare situazioni specifiche e diverse sarebbero state compromesse dalla legge. Un’assistenza codificata perderebbe parte della sua efficacia in quanto i regolamenti, pensati in funzione di un paziente “platonico”, mal s’adattano ai casi specifici. Per quanto riguarda la ricerca : “se uno risulterà fare una ricerca contro le leggi scritte su ciò che è salutare e sulla verità dell’arte medica…innanzi tutto non lo si dovrà chiamare esperto nella scienza medica ed in secondo luogo, con l’accusa di corrompere gli altri, denunciarlo, portarlo dinanzi ad un tribunale e punirlo con le norme più severe”. Se questo si vuole: “ allora è chiaro che tutte le arti andrebbero in rovina per noi, e neppure in seguito esse potrebbero mai nascere a causa di questa legge”. Infatti, se le LG assumono lo status di legge clinica, qualunque altra interpretazione della malattia o deviazione dalla norma codificata porterebbe ad un trattamento basato su opinioni soggettive… ai reati di imperizia e negligenza.

Tabella 1: Orientamenti d’opinione dei docenti su: a) effetti delle linee guida in medicina sulla qualità delle cure ; b) possibilità che le LG diventino strumenti di controllo economico amministrativo; c) implicazioni medico legali e d) conseguenze per l’autonomia professionale.

Tabella n. 2: Scelte espresse dai docenti sulla “Definizione di Linee Guida”.

Tabella n.3: Orientamenti dei docenti sulle figure professionali che dovrebbero partecipare al processo di formulazione di Linee Guida.

[1] SACKETT D.L., HAYBES K.B., Perchè è Necessaria la Evidence Based Medicine, Evidence based medicine (edizione italiana) 1997,1:4-5.
[2] FIELD M.J., LOHOR N.K., Clinical Practice Guidelines: Direction of a New Agency, Washington DC: Nationale Academic Press, 1990.
[3] ROZZINI R., TRABUCCHI M., Linee Guida Ospedaliere,in Terapia Geriatrica, Milano: UTET, 1999: 1-12.
[4] PELLEGRINO E., Allocation of Resources at the Bedside: the intersection of economics, law and ethics. Kennedy Int. Ethics 1994, 4: 309-317.
[5] Grimshaw J., Russel A., Effect of Clinical Guidelines on Medical Practice: a systematic review of rigorous evaluations, Lancet 1993, 342: 1317- 1322.
[6] Grol R., Eccles M., Maisoneuve H., et Al., Developing Clinical Practice Guidelines. The European Experience, Dis. Manage Health Outcomes 1998, 4:255-266.
[7] Conti A.A., Biggeri Linee Guida e la loro Valutazione tramite una Scheda di Analisi Multidimensionale. Dalla formulazione all’analisi e all’applicazione nella pratica clinica, Tendenze Nuove 1999, 6: 2-12.
[8] Herzlich C., Adam P., Sociologia della Malattia e della Medicina, Milano: Franco Angeli, 1999.
[9] Lomas J., Words without Action? The Production, Dissemination, and Impact of Consensus Recommendations. Ann. Rev. Public Health 1991, 12:1306-1311.
[10] Geraci E., Linee Guida: una spinta a migliorare l’assistenza o uno strumento in mano ai controllori dei comportamenti medici, in Cardiologia ’95, Firenze :Atti del 29° Convegno Internazionale del Centro A.De Gasperis, Scientific Press, 1996:11-19.
[11]Schwartz PJ.,Breithardt G.,Howard AJ., Julian DG., Ahlberg NR., The legal Implications of Medical Guidelines. Eur. Heart J. 1999, 20:1152-1157.
[12] Jaspers K., Il Medico nell’Età della Tecnica. Milano: Cortina 1991.
[13]Micossi P., Equità e Tecnologia Avanzata nella Medicina Moderna. in Costa G., Faggiano F., (a cura di) L’Equità nella Salute in Italia.Milano: FrancoAngeli 1994:409-414.
[14]AbbagnaNo N., Dizionario di Filosofia, Torino, UTET2002:214  
[15] Donzelli A., Sghedoni D., Linee Guida Cliniche tra Conoscenza, Etica ed Interessi. Milano: FrancoAngeli, 1998: 13-16
[16]Abbagnano N., op.cit. 70
[17]Lyotard JF., La Condizione Postmoderna. Milano 1994.
[18] Donzelli A.,Sghedoni D., op.cit.: 52-54
[19] Donzelli A.,Sghedoni D., Ibid. 84-108.
[20] Gruppo di Studio della Fondazione Smith Kline, Manuale per la Redazione, la Valutazione e l’Implementazione di Linee Guida in Medicina,Tendenze Nuove matrzo/aprile 2001: 26-36
[21] Donzelli A.,Sghedoni D., op.cit: 87.
[22] Editoriale non firmato. Bollettino d’Informazione dei Farmaci , Luglio-ottobre 2001: 145-146.
[23] Platone: Politico : 293 a-303c